Για την εγγραφή σας εκτυπώστε αυτό το δελτίο, συμπληρώστε
το και στείλτε το στην παρακάτω διεύθυνση με μια επιταγή.
                    Association Athina Icthyose Monaco (AAIM)
                    Tulip Inn,
                    9, avenue Prince Pierre
                    98000 MONACO

                                                         ΔΕΛΤΙΟ ΕΓΓΡΑΦΗΣ 

Ο/Η υπογράφων/υπογράφουσα
Όνομα: ............................................................................................................................

Επώνυμο: ........................................................................................................................

Ταχυδρομική διεύθυνση: ................................................................................................

 .........................................................................................................................................
Ηλεκτρονική διεύθυνση: ........................................@....................................................
Τηλέφωνο: ......................................................................................................................
Φαξ: ................................................................................................................................

 Υποστηρίζω το σύλλογο ΑΑΙΜ ταχυδρομώντας την ετήσια εισφορά μου 

15 € ή περισσότερα. .................................€ 

Ο σύλλογος ΑΑΙΜ έχει σκοπό ν’ αλλάξει τα βλέμματα που
 τριγυρίζουν τους ασθενείς και ν’ αναπτύξει την ιατρική έρευνα.
Τα λογιστικά του συλλόγου ελέγχονται από τον ορκωτό λογιστή:
        - Alain LECLERCQ, 2, rue de la Lüjerneta, 98000  Monaco
          Fax: + 377 97777701
          E-mail: aleclercq@gld-experts.com 

Συμπληρώσετε επιταγή στο όνομα του συλλόγου:
                 «Association Athina Icthyose Monaco » ή «ΑΑΙΜ»
Μια απόδειξη παραλαβής θα σας επιστραφεί τις επόμενες δεκαπέντε ημέρες. 

Μην διστάσετε να κυκλοφορήσετε μια φωτοτυπία στην οικογένεια, σε φίλους ή γνωστούς.

Ευχαριστούμε πολύ για την βοήθειά σας.